Sławno, dnia....................................

WÓJT GMINY SŁAWNO

Wniosek
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych 
w miejscu sprzedaży(gastronomia)       //        poza miejscem sprzedaży 
(niepotrzebne skreślić)
na okres ......................................................................................................
           (do spożycia w miejscu sprzedaży – nie krótszy niż 4 lata; do spożycia poza miejscem sprzedaży – nie krótszy niż 2 lata)
1.	Oznaczenie rodzaju zezwolenia .....................................................................................................
(do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo;
       ....................................................................................................................................................................
              powyżej 4,5% do 18 zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa); powyżej 18% zawartości alkoholu)
2.	Oznaczenie przedsiębiorcy ..............................................................................................................
(imię i nazwisko – nazwa przedsiębiorcy)
a)	...............................................................................................................................................................
(adres zamieszkania przedsiębiorcy)
b)	...............................................................................................................................................................
(adres siedziby)
c)	...............................................................................................................................................................
(w przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania)
3.	Numer  w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej 
.....................................................................................................................................................................
4.	Przedmiot działalności gospodarczej ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
5.	Adres punktu sprzedaży ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(nazwa placówki, charakter punktu sprzedaży – sklep, restauracja, kawiarnia, oznaczenie dni i godzin sprzedaży)
6.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
.....................................................................................................................................................................

									..........................................................
										(podpis wnioskodawcy)	

Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:

1)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2)	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3)	pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4)	decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.