...............................................                                    Sławno, dnia ........................
/imię i nazwisko/
................................................ 
      /adres/

Wójt Gminy Sławno

Proszę o wydanie zaświadczenia o dokonanie opłaty ...................................
									    /kolejna rata/
raty za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych w 200... roku  w:
..................................................................................................................................................................................................................................................................

Opłata skarbowa w znaczkach:

- od podania				-   5 zł.;
- od wydania zaświadczenia	- 11 zł.