Sławno, dnia .............................

HU-6435/   /03

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie  art. 18 ust. 7 pkt 4, w związku z art. 11` ust. 7 ustawy 
z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2002. Nr 147, poz. 123 i Dz. U. Nr 167, poz. 1372) zaświadcza się, że Pan/Pani

..................................................................................................................................................................................................................................................................

prowadzący/ca sprzedaż napojów alkoholowych w:

..................................................................................................................................................................................................................................................................

dokonał/ła opłaty - ........................................................................................... za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych:
- do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo,
- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu,
- powyżej 18% zawartości alkoholu,
w 200... roku.