WNIOSEK
O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW
ALKOHOLOWYCH

								Sławno, dnia ................................

Imię i nazwisko (firma) ...................................................
Adres ...............................................................................
.........................................................................................
Telefon ............................................................................

Wójt 
Gminy Sławno

WNIOSEK
	Zwracam się o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów napojów alkoholowych:
a)	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo*,
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu*,
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*.
* - właściwe zakreślić

1.	Miejsce planowanej sprzedaży:
..........................................................................................................................
2.	Oznaczenie godzin i dni sprzedaży:
..........................................................................................................................
3.	Oznaczenie imprezy, podczas której planowana jest sprzedaż:
..........................................................................................................................
4.	Wskazanie osoby odpowiedzialnej za sprzedaż:
..........................................................................................................................
	
5.	Przedmiot działalności gospodarczej, numer w rejestrze  .........................
...........................................................................................................................
6.	Adres składowania napojów alkoholowych.
...........................................................................................................................

						.....................................................
 						     podpis wnioskodawcy