................................., dnia .............................

Imię i nazwisko  ..........................................................
Adres  ..........................................................................
PESEL..........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy 
w Sławnie
ul. M.C. Skłodowskiej 9
76 – 100 Sławno

W N I O S E K

Proszę o dokonanie rozgraniczenia nieruchomości , zapisanej w KW nr ............................... , położonej w .................................. przy ul. ........................................., stanowiącej działkę(i) ozn.nr  ............................, obręb ewid. ................................., z działkami sąsiednimi o nr. ................................... stanowiących własność................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
Jako wnioskodawca ponoszę koszty związane z czynnościami technicznymi pomiaru.

...........................................................
(podpis wnioskodawcy)