.............................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy 
w Sławnie

WNIOSEK O NABYCIE LOKALU

Zwracam się z prośbą o sprzedaż lokalu mieszkalnego nr ........ położonego w .......................... przy ul. ........................................... nr .........., składającego się z ............ izb o powierzchni użytkowej ...........................m2 , znajdującego się na parterze/piętrze budynku, którego jestem najemcą. Należność za nabywaną nieruchomość /lokal i grunt/ ureguluję jednorazowo/w ............... ratach.

.....................................................
         (podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

Jako wnioskodawca oświadczam, że w przypadku rezygnacji z nabycia lokalu pokryję wszelkie poniesione koszty przygotowania nieruchomości do zbycia.

Stwierdzam własnoręczność podpisu : 				............................................
    (podpis wnioskodawcy)
..............................................................
        (podpis pracownika urzędu)