................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................
     
          Wójt 
Gminy Sławno

W N I O S E K
Wnoszę /-simy/* o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej położonej w ..................................... przy ul. ........................................................, ozn. jako działka /-i/ nr .................................... o pow.  ..........................m2 , zapisanej w księdze wieczystej KW nr ......................... w prawo własności.
Prawo użytkowania wieczystego ww. nieruchomości nabyłem /-am/ -liśmy/* na mocy ........................................................................... .** 
Zgodnie z załączonym odpisem z księgi wieczystej prawo użytkowania wieczystego tej nieruchomości liczy się od dnia ............................................ ***
W roku 1997 wnosiłem /-am/-liśmy/* opłatę roczną z tytułu użytkowania wieczystego            w  wysokości ............................... zł.
Opłatę za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności zobowiązuję się /-jemy się/* uiścić :
-	Jednorazowo*
-	w ratach z ustanowieniem hipoteki przymusowej*
W roku 1997 nie wnosiłem /-am/-liśmy/* opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego ,   z uwagi na to , że**** .......................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

...................................................................................
        (podpis wnioskodawcy/-ców)

Załączniki :
-	oryginał aktualnego odpisu z księgi wieczystej (z ostatnich 3 miesięcy)
-	odpis aktu notarialnego ustanawiającego prawo użytkowania wieczystego
-	aktualny wypis /oryginał/ z rejestru gruntów

*      - niepotrzebne skreślić
**     - podać podstawę nabycia, np. decyzja administracyjna, orzeczenie sądu , umowa notarialna
***    - podać okres użytkowania wieczystego wykonywany przez wnioskodawcę i jego poprzedników prawnych
****   - podać przyczynę , np. wniesionej jednorazowo opłaty za kilkunastoletni bądź cały okres użytkowania wieczystego