................................., dnia .............................

Imię i nazwisko  ..........................................................
Adres  ..........................................................................
PESEL..........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy 
w Sławnie
ul. M.C. Skłodowskiej 9
76 – 100 Sławno

W N I O S E K

Proszę o dokonanie podziału nieruchomości , zapisanej w KW nr ............................... , położonej w .................................. przy ul. ........................................., stanowiącej działkę(i) ozn.nr  ............................, obręb ewid. ................................., zgodnie ze wstępnym projektem podziału opracowanym przez .....................................................................................................................
W pierwszym etapie proszę o wydanie postanowienia o zgodności podziału z planem miejscowym, a następnie, decyzji o zatwierdzeniu projektu podziału.
Proponowany podział jest niezbędny (do) celem ........................................................................       .......................................................................................................................................................

...........................................................
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki :
1. Wstępny projekt podziału ( 3 egz.) , na kopii mapy zasadniczej
2. Wypis z ewidencji gruntów i budynków
3. Dokument stwierdzający tytuł prawny do dzielonej nieruchomości 
4. Potwierdzenie istnienia ściany oddzieleń przeciwpożarowych na całej wysokości budynku, jeżeli przedmiotem  
    podziału jest nieruchomość zabudowana, a proponowany podział powoduje także podział tego budynku.